vereniging :             

uw naam, voornaam :

uw adres :

postcode :     woonplaats :

e-mail adress :     BTW :

aanvangsdatum van het verblijf :     einddatum van het verblijf :

vermoedelijk aantal deelnemers van het verblijf :

type verblijf : jeugdkamp openluchtklassen sportstage andere

opmerkingen, vragen ;